This is an Italian translation of The Moral Imperative Towards Cost-effectiveness
Sono del parere che, quando giudichiamo gli interventi sanitari, uno degli aspetti più moralmente rilevanti da tenere in considerazione sia il rapporto tra la loro efficacia e il loro costo. Questa posizione vi potrebbe lasciare sorpresi o perplessi, dato che di solito i dibattiti etici in questo campo si concentrano su tematiche più tradizionali come giustizia, eguaglianza e libertà. Mentre questi valori sono senza dubbio importanti, secondo me si rivelano spesso, all'atto pratico, molto meno importanti del rapporto costo-efficacia. In questa nota, cercherò di spiegare come mai lo penso, e quali sono le conseguenze di questo approccio per la salute globale.
Il motivo per cui penso che il rapporto costo-efficacia sia così importante è che questo rapporto cambia tantissimo tra interventi diversi. Cominciamo a fare un esempio semplice, per capire in che modo questo può diventare una cosa da considerare moralmente. Immaginiamo di avere un budget di 40000 $[1], che vogliamo spendere, nel modo che preferiamo, per aiutare le persone non vedenti.
Una cosa che potremmo fare è fornire cani guida a persone affette da cecità, per consentire loro di vivere meglio con la loro disabilità. Negli Stati Uniti, addestrare un cane da guida e il suo beneficiario costa circa 40000$. Un’altra possibilità è quella di pagare degli interventi chirurgici per curare il tracoma in Africa. Ciascuna di queste operazioni costa meno di 20 $[2]. Ci sono molte altre possibilità, ma per semplicità confrontiamo solo queste due.
Possiamo scegliere di usare il nostro intero budget per addestrare un singolo cane guida, aiutando così una persona non vedente ad alleviare le difficoltà della sua condizione; oppure possiamo usarlo per pagare operazioni che potrebbero ridare la vista a oltre 2000 persone. Se pensate, come me, che tutte le persone hanno lo stesso valore morale, la seconda opzione sembra più di 2000 volte migliore della prima. O, detto in un altro modo, scegliendo la prima opzione rinunciamo a circa il 99,95% del valore positivo che avremmo potuto "produrre" con la nostra donazione.
Questo primo esempio mi è servito per introdurre l'idea, ma è poco realistico per due motivi. Prima di tutto, è raro trovarsi nella situazione in cui si può scegliere tra finanziare trattamenti negli Stati Uniti e finanziare trattamenti in Africa. I fondi che enti pubblici o privati hanno a disposizione per questo genere di interventi sono di solito vincolati a essere o spesi in un particolare paese ricco, oppure in una data categoria di paesi poveri. In secondo luogo, di solito abbiamo uno spettro di possibilità, e non solo due opzioni. In terzo luogo, e questo è ancora più importante, qui stavamo confrontando “le mele con le mele”; ma più spesso gli interventi tra cui possiamo scegliere sono di natura e finalità talmente diversa fra di loro che non sembra avere molto senso confrontarne gli effetti.
Gli economisti e i filosofi morali hanno sviluppato delle possibili risposte al terzo di questi problemi, sviluppando delle misure della salute che sono abbastanza generali da poterci permettere di confrontare il “valore” di due interventi sanitari diversi. Fra queste misure, una delle più usate sono i DALY, che sta per Disability Adjusted Life Years (attesa di vita corretta per disabilità). I DALY sono un modo di quantificare con un numero quanto sono gravi diversi tipi di condizioni di salute.
Per fare un esempio, immaginiamo una malattia che riduce di 5 anni l'aspettativa di vita e causa sordità negli ultimi 10 anni di vita. Questa condizione verrebbe valutata come equivalente a 5 + (10 * 0,333) = 8,33 DALY.
Ovviamente ci sono molte complicazioni e decisioni da fare quando definiamo una misura come i DALY, e per questo ne esistono svariate versioni leggermente diverse (così come esistono diverse definizioni diverse del concetto molto affine dei QALY). La decisione arbitraria più importante da fare è assegnare un numero a “quanto grave” sia in media soffrire di una particolare disabilità - cioè a quanti DALY per anno corrisponde. Ci sono anche altri fattori di cui tenere conto, come se dare un peso diverso ad età diverse, oppure gli anni di vita nel lontano futuro.
Diverse scelte ragionevoli per questi parametri possono cambiare il numero di DALY associati a una certa condizione di qualche punto percentuale, o persino di un fattore di due. Quindi i DALY non vanno considerati come una misura oggettiva, ma come una valutazione approssimativa del danno causato da una certa condizione.
Potreste pensare che una quantità così arbitraria non abbia applicazioni pratiche. Questo è vero quando l'efficacia di due diversi interventi è diversa per un fattore due. Ma visto che spesso interventi diversi possono avere una differenza di efficacia di un fattore 100, o anche di più, anche una misura molto approssimativa ci aiuta a fare un confronto.
Vediamo ora un esempio più realistico, che rispetta i tre criteri visti prima: la prevenzione e il trattamento contro l’HIV e l’AIDS. Confrontiamo tra loro cinque possibili interventi:
A prima vista, non è semplice decidere quali di questi cinque interventi sia meglio finanziare, e potrebbe sembrare che tutti e cinque abbiano circa la stessa importanza. Se però consultiamo il manuale Disease Control Priorities in Developing Countries, seconda edizione (d’ora in poi DCP2), uno dei compendi più completi dell’impatto sulla salute degli interventi sanitari, possiamo vedere che stimano l'efficacia di questi cinque interventi (cioè il numero di DALY guadagnati, a parità di denaro speso) come segue:[3]
Notiamo la grossa disparità in efficacia tra i diversi tipi di intervento. La prima barra, quella che quantifica l’efficacia del trattamento contro il sarcoma di Kaposi non si può neppure vedere in questa scala; questo non vuol dire che questo intervento sia inefficace, ma che gli altri interventi sono straordinariamente efficaci (il trattamento contro il sarcoma di Kaposi è invece considerato un intervento efficace nei paesi ricchi). La terapia antiretrovirale è, secondo questa stima, circa 50 volte più efficace della cura del sarcoma; la prevenzione della trasmissione durante la gravidanza è 5 volte più efficace della terapia antiretrovirale; la distribuzione dei preservativi è due volte ancora più efficace; e l’educazione per gruppi ad alto rischio è due volte più efficace della distribuzione di preservativi. Quindi, il più efficace di questi cinque interventi è stimato essere 1400 volte migliore di quello meno efficace. In altre parole, 1400 volte più efficace di quello che sarebbe sufficiente per essere finanziato in paesi ricchi.
La differenza può diventare ancora più grande se confrontiamo interventi che combattono malattie diverse. Il manuale DCP2 include stime dell’efficacia di 108 distinti interventi sanitari, e il risultato si può vedere in questo istogramma:[4]
Questo insieme di interventi più vasto ha una disparità di efficacia ancora più grande. Il meno efficiente degli interventi presi in considerazione in questo grafico è sempre il trattamento del sarcoma di Kaposi, ma ci sono anche interventi fino a dieci volte più efficaci dell’educazione dei gruppi a rischio. L’efficacia di questi 108 interventi spazia in 4 ordini di grandezza che vanno da 0,02 a 300 DALY per migliaio di dollari spesi, con una mediana di 5 DALY/1000 $. Questo vuol dire che spostare finanziamenti dal meno efficace al più efficace di questi interventi ne aumenterebbe di circa 15.000 volte i benefici; e anche spostare finanziamenti dall’intervento mediano a quello più efficace ne aumenterebbe i benefici di circa 60 volte.
Possiamo anche vedere che la distribuzione ha una coda molto marcata: gli interventi più marcati producono benefici spropositati rispetto agli altri. Secondo il DPC2, se finanziassimo allo stesso modo tutti questi 108 interventi, l’80% dei benefici totali sarebbe prodotto dal 20% degli interventi migliori.
Ricordiamoci che tutte queste stime sono in parte arbitrarie e soggette a incertezza. Però, anche se l’intervento più efficace di questo grafico fosse dieci volte meno efficace di quanto stimato dal DCP2, rimarrebbe comunque 150 volte più efficace di quello peggiore.
Inoltre, storicamente ci sono stati interventi sanitari ancora più efficaci di quelli studiati nel DCP2. Per esempio, guardiamo questo grafico, che riassume i progressi che sono stati fatti nella lotta contro malaria, vaiolo, diarrea, e altre malattie facilmente prevenibili[5]:
In ciascun caso, questi interventi hanno risparmiato almeno 2,5 milioni di morti all’anno. Per aiutare il lettore a visualizzare la scala di questi successi, ho aggiunto un’ultima barra, che mostra il numero medio di morti annuali nel XX secolo dovute a guerre e genocidi (2,3 milioni). A lungo termine, i progressi fatti in ciascuna di queste malattie o insiemi di malattie consentiranno di salvare più vite rispetto a una pace mondiale.
Questi risultati sono stati raggiunti in modo estremamente economico. Per esempio, il costo totale dell’eradicazione del vaiolo è stato di circa 400 milioni di dollari[6]. Considerato che debellare il vaiolo ha salvato più di 100 milioni di vite finora, questa campagna è costata meno di 4$ per vita salvata - molto di più di tutti gli interventi elencati nel DCP2. Oltre a questo, l’eradicazione del vaiolo ha anche permesso di risparmiare una quantità considerevole di denaro. Ogni anno, i paesi in via di sviluppo spendevano circa 70 milioni di dollari all’anno per le vaccinazioni e la cura del vaiolo; e in termini di PIL, il vaiolo costava oltre 1 miliardo di dollari all’anno[7]. Nei soli Stati Uniti, le vaccinazioni e la vigilanza contro il vaiolo costavano ogni anno 150 milioni di dollari, prima che la malattia fosse debellata[8]. Il programma di eradicazione del vaiolo, quindi, ha consentito di salvare ogni anno più vite di quelle perse in media a causa della guerra, e allo stesso tempo di risparmiare soldi sia nei paesi sviluppati che in quelli in via di sviluppo, ripagando ogni qualche mese il suo intero costo in forma di maggiore produttività economica. Questa è una dimostrazione eccellente di quanto straordinariamente efficaci possano essere le campagne per la salute globale.
In questi esempi abbiamo visto quanto incredibilmente variabile possa essere l’efficacia rispetto al costo di diversi interventi per la salute globale. L’intervento meno efficace nel caso della lotta all’HIV/AIDS produce meno dello 0,1% del valore di quello più efficace; e se accettiamo di confrontare fra loro diversi tipi di malattie, questa frazione scende a meno dello 0,01%. Ignorare il calcolo dell’efficacia quindi non vuol dire perdere il 10% o il 20% del valore che potenzialmente il nostro budget potrebbe portare; ma può facilmente significare perderne il 99%, o anche di più. Anche scegliere un intervento di media efficacia può voler dire perdere l’85% del valore potenziale.
Questo vuol dire, in pratica, che una cattiva scelta delle priorità può portare alla mancata prevenzione di centinaia, migliaia o anche milioni di morti. In contesti in cui la vita non è in gioco, può comunque voler dire privare migliaia o milioni di persone di un trattamento per condizioni debilitanti.
Anche se altre questioni etiche nel campo della salute globale sono importanti in termini assoluti, molto spesso sono molto meno rilevanti di questa. Per esempio, aiutare un milione di persone in una città relativamente ricca può essere una scelta meno equa e condivisibile rispetto ad aiutare lo stesso numero di persone includendo anche abitanti di zone rurali povere. Però non sarebbe enormemente peggiore, non al punto di valutarla il 99% in meno.
Imparare come considerare correttamente questi altri problemi etici nei nostri processi decisionali è un problema importante e impegnativo, ma al momento stiamo fallendo anche su un problema molto più ovvio, fondamentale e importante: dovremmo scegliere di aiutare più persone invece di meno persone, dovremmo scegliere di produrre più benefici sanitari anziché meno.
Alcune persone potrebbero non vedere l’efficacia rispetto al costo come un problema etico, ma come un’arida questione tecnica. Secondo me si sbagliano. Le persone che hanno la responsabilità di decidere come spendere budget sanitari hanno nelle loro mani le vite e la qualità di vita di molte altre persone. Prendono decisioni drammatiche, su questioni letteralmente di vita o di morte. Il risultato delle loro decisioni può essere la morte di migliaia o milioni di persone che potrebbero, altrimenti, sopravvivere. I pochi sono salvati a scapito dei tanti. Decisioni di questo tipo vengono di solito fatte perché si ignora l’efficacia, e non a causa di cattiveria o pregiudizi, ma gli effetti di queste scelte sbagliate sono ugualmente gravi.
Un’altra possibile obiezione è che le conseguenze delle azioni non sono l’unica cosa che importa. Per esempio, alcuni pensano che è importante agire in modo virtuoso, oppure evitare di violare diritti. Nondimeno, nessuna teoria etica ragionevole nega che le conseguenze morali delle azioni siano un fattore importante da tenere in considerazione quando si prendono decisioni, in particolare quando si tratta di scelte che possono fare la differenza fra la vita e la morte, o che riguardano migliaia di persone. Questo è proprio il tipo di casi in cui alcune persone pensano che sia eticamente accettabile persino violare diritti delle persone. Scegliere di privilegiare l’efficacia porta quindi un grande vantaggio morale; e d’altro canto non ci sono seri motivi morali per i quali dovremmo preferire andare nella direzione opposta. Di conseguenza credo che, a prescindere dalle nostre teorie etiche, dovremmo essere tutti d’accordo sull’importanza morale di finanziare gli interventi più efficaci fra quelli disponibili.
Qualcuno potrebbe anche avere dei dubbi sul particolare modo in cui scegliamo di quantificare i benefici di diversi interventi sanitari. Ad esempio, potrebbero non essere d’accordo sul peso da dare a una data disabilità, o più in generale sul metodo con cui si stabilisce questo peso; o ancora se ignorare certi benefici sulla salute, o se discriminare sulla base dell’età dei beneficiari, o se occorra tenere conto di quanto un intervento aiuti a combattere le disuguaglianze. Tuttavia, nessuna di queste preoccupazioni è incompatibile con lo spirito di questa nota. Personalmente, anche io condivido molti di questi dubbi, ma come abbiamo già visto nella pratica ci troviamo spesso di fronte a scelte la cui efficacia differisce di dieci volte o più, e nessuna di queste modifiche al modo di calcolarla cambierà molto la classifica. Chi non è d’accordo sui dettagli di come viene quantificata l’efficacia degli interventi dovrebbe partecipare al dibattito per migliorare queste misure, invece di rinunciare anche a quello che c’è di buono in questo approccio, e restare a guardare migliaia di morti non necessarie.
Facciamo anche attenzione a non confondere il dare la priorità agli interventi più efficaci con l’analisi costi-benefici (CBA, da cost-benefit analysis). L’analisi costi-benefici è un metodo economico per valutare gli interventi che consiste nello stimare quanti dollari ogni persona sarebbe disposta a pagare per riceverne i benefici, sommarli, e dividere per il costo totale in modo da produrre un “rapporto costi-benefici” in unità di dollaro per dollaro. Questo metodo è molto sospetto dal punto di vista etico, perché assegna un valore maggiore ad aiutare persone o comunità più ricche rispetto ad aiutare persone o comunità povere (dato che i ricchi sono disposti a pagare di più per un dato beneficio).
Quella di cui stiamo parlando qui è invece l’analisi costo-efficacia (CEA, da cost-effectiveness analysis). La CEA non converte i benefici in dollari, ma cerca di misurare direttamente i benefici in termini di vite salvate o di DALY. Non c’è il rischio che la ricchezza dei beneficiari incida sull’analisi, o che le persone più povere siano discriminate da questo tipo di valutazione.
Alcuni potrebbero rimanere sospettosi dell’analisi costo-efficacia, che mette in connessione il concetto di denaro con quello di salute (o della vita stessa). Misurare valori sacri come la vita in termini di valori non sacri come il denaro è per molti moralmente problematico. È però importante capire che l’analisi costi-benefici non è la causa di queste limitazioni. Invece, il motivo per cui abbiamo bisogno di questa analisi è che c’è una quantità fissa di denaro che possiamo spendere. Il rapporto costo-efficacia ci aiuta a capire quanti benefici causerebbe usare questi soldi in diversi modi - per esempio, salvare un migliaio di vite o salvarne diecimila. L’unico confronto che viene fatto è fra questi diversi benefici. L’analisi non ci dice se valga o non valga la pena spendere il budget per salvare diecimila vite.
In molti casi, ignorare il rapporto tra costo ed efficacia di un intervento sanitario significa perdere quasi tutto il valore che avremmo potuto creare. Ritengo quindi che esista un obbligo morale di finanziare gli interventi che hanno un miglior rapporto costo-efficacia. Questo non significa solo migliorare l’efficacia degli interventi che già si fanno, perché migliorare l’implementazione di un dato intervento può aumentarne l’efficacia solo fino a un certo punto. Non vuol dire nemmeno limitarsi a calcolare il rapporto costo-efficacia degli interventi che abbiamo già deciso di finanziare.
Vuol dire cercare attivamente tra tutti i possibili interventi che ci è consentito finanziare e spostare la maggior parte dei fondi disponibili sugli interventi migliori. Idealmente, vorrebbe anche dire espandere l’insieme degli interventi tra cui scegliere, ed essere disposti a considerare anche possibilità che non erano state sinora prese in considerazione.
Comprendere questo obbligo morale ci porterebbe a spendere il nostro budget nel modo che produce più benefici sanitari, salvando più vite e prevenendo o curando più malattie e disabilità. Ci permette anche di capire un fatto importante: se possiamo salvare un migliaio di vite con un intervento, e diecimila con un altro intervento che ha lo stesso costo, allora spostare i fondi da un intervento all’altro può salvare 9000 vite in più. Il semplice atto di cambiare la destinazione di fondi che già erano disponibili può quindi produrre quasi altrettanti benefici che se avessimo avuto una pari quantità di fondi in più a nostra disposizione.
Questa verità può essere difficile da intuire, visto che non succede nei casi in cui una delle opzioni è semplicemente del 10% o del 30% migliore dell’altra. Quando però una delle opzioni è 10 volte o 100 volte migliore, come spesso succede per gli interventi per la salute globale, reindirizzare i fondi diventa così importante che farlo nel modo giusto porta quasi altrettanti benefici che aggiungere nuovi fondi per l’intervento migliore. In tempi di austerity e di tagli delle spese, è utile sapere quanto bene in più potrebbe essere fatto coi fondi che ci sono già.
Joseph Cook, et al. 2006. ‘Loss of vision and hearing’ in Jamison et al. (eds.), 2006.
Frank Fenner, et al. 1988. Smallpox and its eradication, (Geneva: World Health Organisation).
Dean Jamison, et al. (eds.), 2006. Disease control priorities in developing countries, 2nd edn., (Oxford and New York: Oxford University Press).
Prabhat Jha et al., 2004. ‘Health and economic benefits of an accelerated program of research to combat global infectious diseases’, Canadian Medical Association Journal 171:1203–8.
Milton Leitenberg, 2006. ‘Deaths in wars and conflicts in the 20th Century (3rd ed.)’,
Occasional Paper #29, Cornel University Peace Studies Program (Ithaca: Cornell University).
In Italia, il servizio Cani Guida dei Lions stima 25.000€ per addestrare un cane da guida. Guide Dogs of America stima 19.000 $ per addestrare un cane da guida. Se teniamo conto anche dei costi per la formazione del proprietario del cane, la spesa raddoppia a 38.000 $. Altri fornitori di cani da guida forniscono stime simili, per esempio Seeing Eye stima un totale di 50.000 $ per coppia persona-cane, mente Guiding Eyes for the Blind un totale di 40.000 $.
Cook et al. (2006), p. 954, riporta $7.14 per intervento chirurgico, con un tasso di successo del 77%.
Jamison et al. (2006).
Jamison et al. (2006).
Le stime sulla salute sono tratte da Jha et al. (2004), p. 1204. Le stime sulla mortalità dovuta a tutti gli atti di guerra e genocidi del 20° secolo variano da circa 160 milioni a 240 milioni, e differiscono su quali decessi includono esattamente. Questa stima è tratta da Leitenberg (2006), p. 1.
Fenner (1988), p. 1366.
Fenner (1988), p. 1364.
Fenner (1988), p. 1365.
